Sertifikasi Pelaut - Politeknik Ahli Usaha Prikanan

Pendaftaran Peserta
Diklat Revalidasi BST Periode November 2024 (Umum)

5 November 2024 - 6 November 2024

Identitas Peserta

NIK (NOMOR KTP) *

Nama Lengkap *

Gelar Depan

Gelar Depan contoh Dr. Ir. dll kosongkan jika tidak ada

Gelar Belakang

Gelar Belakang contoh A.Md, M.Mar dll kosongkan jika tidak ada

Tempat Lahir *

Tgl Lahir *

Jenis Kelamin *

Agama *

Pendidikan Terakhir *

Jurusan

Nama Ibu Kandung *

Nomor Ujian Khusus Untuk Ankapin dan Atkapin kosongkan jika kegiatan lain

No. HP *

Email Aktif

Email digunakan untuk mengirim STTPL dan info pemberitahuan masa berlaku sertifikat

Alamat Sesuai KTP

Provinsi *

Kabupaten/Kota *

Kecamatan *

Kelurahan/Desa *

Alamat Peserta *

Kode Pos

Diklat Sebelumnya

Tempat Diklat Sebelumnya *

Seafarer Code *

Periode Diklat *

Nomor Seri BST *

File Pendukung

Foto Terbaru * JPG Maksimal 2 MB

FOTO UKURAN 3X4 KEMEJA LENGAN PANJANG PUTIH BERDASI HITAM DENGAN BACKGROUND BIRU

KTP * PDF Maksimal 2 MB

Kartu Keluarga * PDF Maksimal 2 MB

Akte Kelahiran * PDF Maksimal 2 MB

Surat Keterangan Sehat * PDF Maksimal 2 MB

Surat Keterangan Sehat Dari Rumah Sakit/Instansi Kesehatan Rujukan Perhubungan Laut

Scan BST * PDF Maksimal 2 MB

Scan Berwarna Sertifikat BST dengan format file (.pdf)